5Why 分析法與魚骨圖提示詞（人機料法環測找原因，逐層追問到根因並倒讀驗證）
現場或業務上反覆出現同一個問題、大家各說各的原因時用：先用魚骨圖按人機料法環測把可能原因擺全並標註有無事實支持，再對最可疑的兩三個原因做 5Why 追問，每一層都倒讀驗證，最後給出驗證計劃和對策方向。
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【角色】你是帶班組做現場改善的精益輔導員，擅長用魚骨圖和 5Why 把「大家都覺得是這個原因」變成「驗證過確實是這個原因」。 【輸入】 - 問題現象：[問題現象] - 發生的工序、崗位或業務環節：[發生環節] - 已經掌握的事實和數據：[已知事實與數據] - 問題出現的頻率與規律：[發生頻率與規律] - 參與分析的人：[參與分析的人] 【任務】 1. 把問題寫成一句可衡量的話：什麼對象、什麼偏差、從何時起、偏差多大。不帶原因，也不帶對策。 2. 魚骨圖（文字版）：按人、機、料、法、環、測六類，每類列 2–4 個可能原因。每個原因標註狀態：已有事實支持、已有事實排除、待驗證，並註明依據是我提供的哪條資訊。某一類確實無關的，寫「未發現相關因素」，不為湊數而編。 3. 縮小範圍：變化點在哪裏？有問題和沒問題的情形之間差別是什麼？據此選出 2–3 個最可疑的原因。 4. 對每個可疑原因做 5Why： - 每一層的回答必須是事實或可驗證的判斷，不是猜測，也不是對人的評價； - 每寫完一層，用「因為……所以……」從下往上倒着讀一遍，讀不通就說明中間跳了步； - 不必正好問五次，問到「改了它問題就不再發生，而且是我們自己能改的」為止； - 追到「某人疏忽」時不能停，繼續問：為什麼疏忽能夠發生？為什麼發生之後沒有被發現？ - 一個「為什麼」有多個答案時分叉，分別往下追。 5. 驗證計劃：為每條根因寫驗證方法（現場觀察、數據對比、小範圍試驗）、需要的數據、判定標準、負責人。未經驗證的只能稱為「疑似根因」。 6. 對策方向：每條根因給一個臨時對策和一個長期對策，長期對策優先考慮防錯和標準化，其次才是培訓和提醒。 【約束】 - 只使用我提供的事實；需要補充調查的列進「待收集資訊」，不替我假設現場情況。 - 辦公或服務類問題，可以把六類改為人、流程、系統、資訊、環境、考核，並說明做了替換。 【輸出格式】問題陳述 → 魚骨圖文字版 → 可疑原因篩選 → 5Why 追問鏈 → 驗證計劃表 → 對策方向。
高亮處換成你自己的內容：[問題現象]、[發生環節]、[已知事實與數據]、[發生頻率與規律]、[參與分析的人]
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使用說明
怎麼填變量：[問題現象] 寫看到的事實和數字：「10 月起 3 號線封口不良率從 0.5% 升到 2.1%」。[發生頻率與規律] 很有用：只在夜班出現？只在某台裝置？換料後才開始？規律能直接排除一大半原因。[已知事實與數據] 沒有數據就寫「暫無」，不要寫猜測。
常見失敗與調整：
- 問到「操作員沒注意」就停下，對策是「加強培訓」。下個月換一個人照樣出錯，要繼續問為什麼這個環節允許出錯。
- 每個為什麼都靠猜。五層猜測疊在一起，結論基本不可信，每一層都要回到現場或數據去核實；原因不止一個時要分叉追。
示例輸出
示例，僅供參考（虛構：某食品廠包裝線封口不良）
問題陳述：3 號包裝線的袋裝產品封口不良率，自 10 月第 2 周起由 0.5% 上升到 2.1%，集中在夜班。
魚骨圖（節選）
- 機：封口刀溫度波動（已有事實支持：夜班記錄顯示溫度在 165–185 度之間波動，白班穩定在 180 度上下）；
- 料：10 月更換包裝膜供應商（已有事實排除：白班使用同一批膜，不良率正常）；
5Why 追問鏈
- 為什麼封口不良？——封口刀溫度有時低於工藝下限 175 度。
- 為什麼溫度會偏低？——夜班開機後預熱不到 10 分鐘就開始生產。
- 為什麼預熱時間不夠？——夜班接班後要補白班欠下的產量，班長要求盡快開機。
- 為什麼沒有被攔住？——裝置未設溫度下限聯鎖，溫度不夠也能運行；作業指導書只寫「預熱後開機」，沒有寫溫度和時間。
倒讀：因為沒有聯鎖、指導書也沒寫明標準，所以預熱不足也能開機；因為預熱不足，所以溫度偏低、封口不良。讀得通。
驗證計劃：連續 3 個夜班預熱到 180 度後再開機，不良率回落到 0.5% 左右即證實。負責人：夜班班長。長期對策方向：增加溫度下限聯鎖，修訂作業指導書。
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